省农机安全协会事故勘查单
时间:2012-04-24 10:15来源:未知 作者:admin 点击:
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陕西省安全互助农机事故现场查勘单
编号：（ ）
编号：（ ）
| 机主姓名（单位）： | 地址： | 联系电话： | ||||||
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拖拉机 收割机 情况 |
号牌号码： | 厂牌型号： | 发动机号： | |||||
| 购置年月： | 购置价： | 初次登记日期 | ||||||
| 机种： 拖拉机□ 收割机□ 其它机□ | ||||||||
| 机 身 损 失 互 助 | 驾驶人意外伤害互助 | |||||||
| 互助期限自 年 月 日零时起至 年 月 日二十四时止 | ||||||||
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发生事故的时间、地点、原因、损失情况概述： （粘贴事故现场照片） |
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估计损失金额： |
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事故会员单位： （盖章） |
查勘单位： 地址： 联系电话： |
陕西省农业机械安全协会 安全互助管理委员会 （公章） |
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事故会员签字： 日期： |
查勘人员（签字）： 日期： |
核损人员（签字）： 日期： |
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(责任编辑：admin)